Sie finden hier Informationen zu folgenden Themen:
Interdisziplinärer Qualitätszirkel "Anorektische und bulimische Essstörungen im
Jugendalter" an der Ärztekammer Berlin
Anorexia nervosa und Bulimia nervosa sind in der Risikopopulation der
weiblichen Jugendlichen und jungen Frauen mit einer Prävalenz von
zusammengenommen 4 - 5 % häufige Erkrankungen. Ein beträchtlicher Teil der
Patienten zeigt eine Neigung zur Chronifiizierung, psychiatrische
Verlaufskomorbiditäten sind häufig. Langzeitstudien bei der Anorexia
nervosa zeigen im Erwachsenenalter eine Langzeitmortalität von bis zu 15 %.
Es kann als gesichert gelten, dass sowohl anhaltendes schweres Untergewicht
bzw. somatische Komplikationen wie auch ausgeprägte psychische Probleme und
nicht gewährleistete Psychotherapie die Prognose negativ beeinflussen.
Insofern ist die Erkennung und Behebung bestehender Mängel in Diagnostik,
Therapieeinleitung und langfristiger Betreuung entscheidend. Besonders bei
dieser Patientengruppe scheinen "Schnittstellenprobleme" von besonderer
Bedeutung zu sein, z.B. die Schnittstellen stationäre/ambulante Versorgung,
Übergang vom Jugendlichen- zum Erwachsenenalter, Einheit von
psychotherapeutischer und somatischer Betreuung, Abwägung zwischen
Eigenverantwortung und Fremdkontrolle. Hinzu kommt, dass auf Seiten der
Behandler das Behandlungsangebot zum Teil als unübersichtlich, auch
widersprüchlich erlebt wird. So haben neuere Erkenntnisse über das
Zusammenwirken psychosozialer und neurobiologisch-genetischer Faktoren noch
nicht überall Eingang in die Therapie gefunden. Es existiert eine erhebliche
Varianz in den Behandlungsmaßnahmen zwischen, aber auch innerhalb der
Berufsgruppen. Es besteht ein eklatanter Mangel an gruppentherapeutischen
Angeboten.
Die bereits existierenden Leitlinien (z.B. der Deutschen Gesellschaft für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
(DGKJP) werden noch nicht allgemein angewandt, obwohl neueste
Katamnesestudien bei Jugendlichen, die eine Behandlung in Anlehnung an diese
Leitlinien erfahren haben, zu eher besseren Langzeitergebnissen kommen.
Als qualitätssichernde Maßnahme führten wir deshalb ab September 2001 für ein
Jahr einen interdisziplinären Qualitätszirkel in Kooperation mit der Ärztekammer
Berlin durch.
Es gelang erfreulicherweise, eine interdisziplinäre Zusammensetzung des
Zirkels zu erreichen, an dem gleichermaßen Kollegen aus dem stationären wie dem
ambulanten Bereich beteiligt waren. Insgesamt nahmen 50 Kollegen an den 10
Sitzungen teil, die Teilnehmerzahl bei den einzelnen Sitzungen lag zwischen 13
und 21 Personen. Bei den ärztlichen Teilnehmern handelt es sich um Kinder- und
Jugendpsychiater aus verschiedenen Berliner Kliniken, niedergelassene Kinder-
und Jugendpsychiater, Pädiater, Internisten, Allgemeinärzte und eine
Ernährungsmedizinerin. Mehrere Kollegen aus Kliniken waren delegiert und hatten
somit eine Multiplikatorenfunktion. Dazu kamen Psychologen sowie Sozial- und
Heilpädagogen aus dem stationären Bereich sowie niedergelassene Psychologen,
analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Gestalttherapeuten sowie
Kollegen aus dem Bereich der stationären Jugendhilfe.
Im ersten Teil jeder Zirkelsitzung wurde anhand eines Referats mit
anschließender Diskussion ein Thema eingehend behandelt. Beispiele:
Ernährungsmedizinische Aspekte, mittel- und langfristiger Verlauf, kognitive
Verhaltenstherapie, Körper- und Bewegungstherapie, tiefenpsychologische
Psychotherapie, Hormontherapie und Osteoporoseprophylaxe, Stellenwert der
Psychopharmakotherapie, stationäre Jugendhilfemaßnahmen. Im zweiten Teil jeder
Sitzung wurden dann Problempatienten besprochen bzw. Probleme aus der
Gruppentherapiegruppe erörtert.
Parallel zu dem monatlichen Qualitätszirkeltreff fand eine
essstörungsspezifische Patienten-Gruppentherapie statt, die von einer
Psychologin und einer Ärztin geleitet wurde (zweiwöchentlich). Diese Gruppe
beinhaltete ein zusätzliches Angebot, insbesondere für Patienten am Übergang
zwischen stationärer und ambulanter Behandlung. Es handelte sich um eine
halboffene Gruppe mit einer Teilnehmerzahl zwischen 4 und 6 Patienten pro
Termin.
Nach anfänglichen Anlaufschwierigkeiten, was die Kontinuität der Teilnahme
anging, entwickelte sich die Gruppentherapiegruppe sehr erfreulich und wurde von
den teilnehmenden Patienten als wichtige Ergänzung ihrer sonstigen
therapeutischen Maßnahmen angesehen. Mit Hilfe der Gruppe konnten stationäre
Behandlungen abgekürzt bzw. stationäre Wiederaufnahmen vermieden werden. Von den
Jugendlichen wurde wiederholt das Interesse an der Fortführung der Gruppe
geäußert.
Das wesentliche Ergebnis des Qualitätszirkels ist, dass zwischen den
Bereichen ambulante und stationäre Versorgung interdisziplinär
Behandlungsstandards in der Therapie von anorektischen und bulimischen
Essstörungen ausdiskutiert und im Sinne eines Konsenses festgelegt wurden. Als
besonders wichtig kann herausgestellt werden die Einheit von
psychotherapeutischen und ernährungsmedizinisch/somatischen Maßnahmen. Hierzu
gehört auch die Beachtung bestimmter Kriterien für die Indikationsstellung
ambulant oder stationär, z.B. sollten Patienten nicht längere Zeit ambulant
unterhalb der 3. BMI-Perzentile behandelt werden. Bei Entlassung aus einer
stationären Behandlung sollte mit der Familie verbindlich die weitere
psychotherapeutische und somatische Betreuung festgelegt worden sein, Pädiater
und Hausärzte sowie Psychotherapeuten sollten sich regelmäßig über den Verlauf
austauschen. Ein wesentlicher Nebeneffekt des Zirkels bestand in dem
interdisziplinären und interinstitutionellen Knüpfen von Kontakten.
Insgesamt hat sich das Projekt sehr erfreulich entwickelt und es konnten
intensive Kontakte zu einer Vielzahl von ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzten
die mit Essgestörten arbeiten aufgebaut werden.
Gestützt durch eine großzügige Unterstützung der "Stiftung RTL - wir helfen
Kindern e.V." konnten zudem ein "Modellprojekt zur Verbesserung der Behandlung
anorektischer und bulimischer Jugendlicher" an der Klinik etabliert werden, an
dem inzwischen eine große Zahl Patientinnen stationär und zunehmend ambulant
teilnimmt.
Ansprechpartner: Dr. med. Ernst
Pfeiffer, Klinik für Psychiatrie
Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Charité -
Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum
Siehe auch: Essstörungsnetzwerk Berlin
Siehe auch: Dick&Dünn e. V. Berlin
Externe Qualitätssicherung in psychiatrischen Tageskliniken
Vorgestellt wird ein gut zweijähriges Qualitätssicherungs-Projekt, an dem
sich sieben Berliner psychiatrische Tageskliniken beteiligten und das durch die
Ärztekammer Berlin unterstützt wurde.
Anders als in somatischen Disziplinen, wo etablierte
Qualitätssicherungs-Verfahren nachweislich eine Verbesserung der
Versorgungsqualität erreicht haben, steht dieser Nachweis in der Psychiatrie
noch aus.
Methode: Das Design entspricht dem einer kontrollierten Erhebung. In das
Projekt aufgenommen wurde eine Zufallsauswahl aus allen
Tagesklinikpatienten mit den Diagnosen Schizophrenie (F20) oder
schizoaffektiver Störung (F25) nach ICD-10, die noch eine etwa 3-monatige
Behandlungsdauer erwarten ließen. In die Auswertung ging eine
Gesamtstichprobe von n=67 Patienten ein. Zu Beginn und Ende des
Untersuchungszeitraums wurden jeweils der klinische Gesamteindruck (CGI)
und das globale Funktionsniveau (GAF) eingeschätzt. Weitere, teilweise neu
entwickelte Erhebungsinstrumente kamen zum Einsatz.
Ablauf der Qualitätssicherung (nur Experimentalgruppe): Primäres Ziel
war es, durch wechselseitige Besuche von externen Fachkollegen in den
Behandlungsteams der teilnehmenden Tageskliniken und unter Einbezug der
Patienten eine Diskussion über zentrale Fragen der Therapie anzuregen. Die
externe Beratung orientierte sich dabei an ausgewählten Aspekten der
Prozess- und Ergebnisqualität wie Therapiezielrelevanz und -realismus,
Therapiedauer, Berücksichtigung der Therapieziele des Patienten,
Dokumentation und multiprofessionelle Zusammenarbeit. Damit wurde in
Anlehnung an den BMG-Leitfaden [1996] die Umsetzung wichtiger
Qualitätsanforderungen erfasst und die Grundlage für ein internes
Qualitätsmanagement geschaffen. Im Anschluss an den Besuch erarbeiteten der
Patient und sein Therapeut eine Festlegung der einzelnen Therapieziele
unter Verwendung des Goal Attainment Scaling - GAS.
Bewertung: Das Projekt erwies sich als ein praktikables Verfahren zur externen
Qualitätssicherung in der tagesstationären Versorgung schizophren erkrankter
Patienten. Die Resonanz fiel bei aller Beteiligten ganz überwiegend positiv aus.
Insbesondere die in den subjektiven Einschätzungen reflektierte Verbesserung der
teaminternen Kommunikation und der attestiert hohe Nutzen der externen
kollegialen Beratung für die weitere Behandlung zeigen eine Optimierung der therapeutischen Arbeit (Prozessqualität) an. Kritik
betraf überwiegend den organisatorischen und zeitlichen Mehraufwand. Der Grad
der Verbesserungen auf den Globalskalen CGI und GAF wie auch eine niedrige Rate
an ungeplanten Entlassungen können im Studienvergleich als hoch eingeschätzt
werden. Im Vergleich der Teilstrichproben konnten als Effekt der Interventionen
signifikante Unterschiede im Schweregrad der Erkrankung und im Globalen
Funktionsniveau zugunsten der Experimentalgruppe nachgewiesen werden. Es ist
damit der empirische Beweis erbracht, dass Qualitätssicherungsmaßnahmen in der
Psychiatrie eine Verbesserung der Gesundheit der Patienten bewirken können.
Siehe hierzu die Dissertation
von Dr. Volker Dahling zur Externen Qualitätssicherung in 7 Berliner
Tageskliniken am Beispiel individueller Therapieziele, Berlin 2006.
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